Скачать файл
_______________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения органа местного самоуправления)
СПРАВКА*(1)
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера*(2)
Я, _________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,
дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
_________________________________________________________________________,
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность;
в случае отсутствия основного места работы (службы) — род
занятий; должность, на замещение которой претендует
гражданин (если применимо)
зарегистрированный по адресу: ______________________________________________,
(адрес места регистрации)
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга),
несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта,
дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
__________________________________________________________________________
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая
(замещаемая) должность)
__________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы (службы) — род занятий)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
за отчетный период с 1 января 20 г. по 31 декабря 20 г. об имуществе, принадлежащем
(фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на»» г.
_____________________________
*(1)Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации.
*(2)Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.
Раздел 1. Сведения о доходах*(1)
| N
п/п |
Вид дохода | Величина дохода*(2) (руб.) |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Доход по основному месту работы | |
| 2 | Доход от педагогической и научной деятельности | |
| 3 | Доход от иной творческой деятельности | |
| 4 | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
| 5 | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
| 6 | Иные доходы (указать вид дохода):
1) 2) 3) |
|
| 7 | Итого доход за отчетный период |
_____________________________
*(1)Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
*(2)Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения о расходах*(1)
| N
п/п |
Вид приобретенного имущества | Сумма сделки (руб.) | Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество | Основание приобретения*(2) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | Земельные участки:
1) 2) 3) |
|||
| 2 | Иное
недвижимое имущество: 1) 2) 3) |
|||
| 3 | Транспортные средства:
1) 2) 3) |
|||
| 4 | Ценные бумаги:
1) 2) 3) |
_____________________________
*(1)В случае отсутствия оснований для представления сведений данный раздел не заполняется.
*(2)При наличии оснований указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.
Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество
| N
п/п |
Вид и наименование имущества | Вид собственности*(1) | Местонахождение (адрес) | Площадь (кв.м) | Основание приобретения и источник средств*(2) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Земельные участки*(3):
1) 2) |
||||
| 2 | Жилые дома, дачи:
1) 2) |
||||
| 3 | Квартиры:
1) Квартира 2) |
||||
| 4 | Гаражи:
1) 2) |
||||
| 5 | Иное недвижимое имущество:
1) 2) |
_____________________________
*(1)Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
*(2)Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 г. N 79-ФЗ «О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами», источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.
*(3)Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
3.2. Транспортные средства
| N
п/п |
Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления | Вид собственности*(1) | Место регистрации |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | Автомобили легковые:
1) 2) |
||
| 2 | Автомобили грузовые:
1) 2) |
||
| 3 | Мототранспортные средства:
1) 2) |
||
| 4 | Сельскохозяйственная техника:
1) 2) |
||
| 5 | Водный транспорт:
1) 2) |
||
| 6 | Воздушный транспорт:
1) 2) |
||
| 7 | Иные транспортные средства:
1) 2) |
_____________________________
*(1)Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
| N
п/п |
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации | Вид и валюта счета*(1) | Дата открытия счета | Остаток на счете*(2) (руб.) | Сумма поступивших на счет денежных средств*(3) (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 |
_____________________________
*(1)Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
*(2)Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
*(3)Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
| N
п/п |
Наименование и организационно-правовая форма организации*(1) | Местонахождение организации (адрес) | Уставный капитал*(2) (руб.) | Доля участия*(3) | Основание участия*(4) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 |
___________________________
*(1)Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).
*(2)Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
*(3)Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
*(4)Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. Иные ценные бумаги
| N
п/п |
Вид ценной бумаги*(1) | Лицо, выпустившее ценную бумагу | Номинальная величина обязательства (руб.) | Общее количество | Общая стоимость*(2) (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 |
_____________________________
*(1)Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 «Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах».
*(2)Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить — исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Итого по разделу 5 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ____
______________________________________________________________________.
Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(1)
| N
п/п |
Вид имущества*(2) | Вид и сроки пользования*(3) | Основание пользования*(4) | Местонахождение (адрес) | Площадь (кв.м) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | |||||
| 2 |
_____________________________
*(1)Указываются по состоянию на отчетную дату.
*(2)Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
*(3)Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
*(4)Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
6.2. Срочные обязательства финансового характера*(1)
| N
п/п |
Содержание обязательства*(2) | Кредитор (должник)*(3) | Основание*(4) возникновения | Сумма обязательства размер обязательства по состоянию на отчетную дату*(5) (руб.) | Условия обязательства*(6) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | / | ||||
| 2 | / | ||||
| 3 | / |
_____________________________
*(1)Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.
*(2)Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
*(3)Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
*(4)Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
*(5)Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
*(6)Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
«____»___________20___г.________________________________________________
(подпись лица, представляющего сведения)
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)